济南电视台少儿频道医院获得性肺炎82例临床分析

2022-01-12 11:04 | 已有633条评论

摘 要 目的:了解医院呼吸病房及监护室(ICU)获得性肺炎(HAP)的发病因素及诊疗结果,寻求有效的防治措施。方法:对近4年住院后发病的82例HAP患者进行回顾性分析。结果:发病例数占同期出院病人总数08%。发病诱因主要为抗生素的应用(98%)和基础疾病;其二为气胸及胸水插管引流,气管插管或切开通气,糖皮质激素应用及胸、腹部手术后等也是重要的影响因素。依据药敏测定和(或)经验型治疗,好转或痊愈66例(8048%),死亡14例(1707%)。结论:合理应用有效的抗生素,积极治疗基础疾病和采用多种方法提高病人免疫功能,是减少HAP发病、治疗HAP成功的有效措施。

关键词 医院感染 监护 抗生素 预防

资料与方法

2004年1月~2007年3月在病房及ICU住院的HAP患者82例。

诊断依据:①入院48小时后出现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重并出现浓痰,伴或不伴胸痛;②发热(T)>38℃;③肺部实变体征和(或)湿音;④白细胞>10×109/L,伴或不伴有核左移;⑤胸部X线示新的炎性病变;⑥痰培养发现病原菌,或原有致病菌发生改变者。

发生率=HAP例数/同期出院病人总数×100%。

结 果

82例中男53例,女19例,年龄65±11岁。发生率为08%。所有病人均有原发病,主要为慢性阻塞性肺疾病(COPD)46例(5609%),肺结核27例(3292%),肺心病、肺癌、矽肺、支气管扩张症及弥漫性肺纤维化9例(1097%)。合并冠心病、脑梗死、糖尿病、高血压及胸腹部手术后者37例。入院后第3天发病2例,第7天发病14例,7天后发病66例。常见诱因为抗生素应用80例,糖皮质激素应用11例,各种介入性诊疗应用12例;畏寒或寒战9例,发热31例,咳嗽、痰量增多62例,胸痛7例,呼吸困难42例;均有肺部音;51例白细胞>10×109/L;胸部X线显示两肺浸润病灶64例,单测渗出性病变18例;痰培养阳性者80例,细菌检出率98%,分离出革兰阴性菌(G-)55株(69%),主要为铜绿假单孢菌(12株)和其他假单孢菌属(17株),肠杆菌科细菌(16)株,克雷伯肺炎杆菌(7株),流感嗜血杆菌(3株)。革兰阳性菌(G+)19株(24%),主要有化脓性链球菌及其他链球菌(11株),金黄色葡萄球菌及其他葡萄菌(8株)。真菌(6株)占8%。在混合感染中,两种细菌(G-和G+菌)感染占16%(13/82)。细菌和真菌感染占11%(9/82)。药敏试验显示革兰阴性杆菌对亚胺培南的耐药率为42%,对头孢他啶为45%,对其他第三代头孢菌素、半合成青霉素、氨基糖苷类及氟喹诺酮类等抗生素也有不同程度的耐药。革兰阳性菌则对亚胺培南、万古毒素、奈替米星敏感。经治疗好转或痊愈66例(80%),死亡14例(17%),未治愈2例(3%)。死亡原因主要为呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克及多脏器功能衰竭(MOF)。

讨 论

我国HAP总体发病率223%,病死率2408%,是我国最常见的医院感染类型,常发生于有危险因素的患者。多数研究认为HAP的发生是由于呼吸道黏膜损伤,机体防御机能减弱,细菌进一步定植于呼吸道造成的。一般认为HAP发病的危险因素主要包括机械通气、基础疾病、神经系统损伤、营养不良、慢性呼吸系统疾病及胸腹部手术等。其他危险因素有呼吸机管道未及时更换、秋冬季节、应激性溃疡出血、预防性制酸剂应用、保留胃管、抗生素应用、严重创伤及近期纤支镜检查等。本组诱因除患有慢性呼吸道疾病及合并症外,几乎都与应用抗生素(98%)有关。长期使用广谱抗生素,不仅容易造成正常菌群失调,破坏人体的微生态平衡,同时还可使细菌产生耐药性,加剧感染的严重性。其二,气胸或胸水插管引流,气管插管或切开通气,糖皮质激素应用及胸部手术后等也是重要的影响因素。

本组治疗显示,HAP患者往往有各种严重的基础疾病及合并症,全身状况差,免疫功能低下,因而临床表现多不典型或被原发病掩盖而易造成漏诊或误诊。有报道HAP的临床诊断正确率仅为62%。因此,对有上述危险因素者,若出现原发病治疗无效、热型变化,呼吸道分泌物或脓性分泌物增多、肺部出现新的音、动脉血氧分压降低时,应想到HAP的可能性,并及时拍胸片,做痰培养检查,必要时行纤支镜防污保护刷采样送检,以便及早明确HAP及病原学诊断。本组HAP的革兰阴性杆菌感染占68%,这与大多数文献报道相似。由于病原菌对多种抗生素有不同程度的耐药,故其治疗原则主要是采用抗感染、氧疗、机械通气、支持及免疫治疗等综合措施。其中以抗感染治疗最为重要。抗感染治疗分为特异性病原学治疗和经验性治疗。

前者可根据发病的病原菌种类及药敏测定结果选用不同种类的药物,尤其在混合感染时,药敏结果更能指导联合用药,避免耐药性的产生和提高疗效。经验性治疗应严密观察疗效,根据疗效及时调整药物。抗感染疗程提倡个体化,时间长短取决于感染病原菌的种类,宿主免疫功能状态,基础疾病种类、严重程度及临床治疗反应等。根据近年临床实践,对多种细菌引起的HAP使用有效的抗菌治疗总疗程可在7~10天,少数可达14天。对出现脓肿,伴有免疫功能损害者,可适当延长疗程。

降低HAP的发病率、高死亡率和高医疗费用,关键在于预防。医护人员应洗手避免交叉感染;置患者于半卧位(30°~45°)以减轻误吸的危险;使用硫糖铝替代H2-阻滞剂,以防治应激性溃疡;应用声门下可吸引气管导管以减少细菌在导管壁的粘附和定植;合理使用抗生素,避免口咽部菌群失调,维持正常的菌群状态等,均是有效的预防措施,应予重视。

参考文献

1 陈灏珠,主编.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社,2005,5:1664-1668.

2 何礼贤,陈雪华,潘钰,等.重症监护室医院获得性肺炎发病及预后危险因素分析.中华结核和呼吸杂志,1998,9(12):532-534.

3 施毅,宋勇,主编.现代肺部感染学.北京:人民军医出版社,1996:513-529.

4 何礼贤.医院获得性肺炎防治进展.中华结核和呼吸杂志,1998,9(21):520-522.

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